Fælles Sprog III i praksis

Fælles Sprog III, FSIII, er kommunernes fælles standard for, hvordan borgerens situation og kommunens indsats dokumenteres i omsorgsjournalen. Den bruges af visitation, hjemmepleje, træning og hjemmesygepleje til borgere, der får hjælp efter servicelovens §§ 83, 83 a, 84 og 86 og sygepleje efter sundhedslovens § 138. Idéen er, at alle bruger de samme begreber, så oplysninger kan genbruges i stedet for at blive skrevet igen, og så næste medarbejder kan finde dem samme sted. Denne artikel bygger på KL's metodehåndbog og på Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om sygeplejefaglig journalføring, som FSIII's helbredstilstande er bygget over.

Tre grundelementer

FSIII består af en procesmodel med seks delprocesser (sagsåbning, sagsoplysning, afgørelse, planlægning, udførelse og opfølgning), af tilstande, som er omdrejningspunktet for al dokumentation, og af strukturerede og klassificerede data, dvs. oplysninger i faste felter med faste valgmuligheder frem for fritekst. Målet er mindre fritekst, færre gentagelser, og data, der kan genfindes og deles. Myndigheden udreder og bevilger; den enhed, der leverer hjælpen, planlægger, udfører og holder oplysningerne opdaterede. Procesmodellen følges ikke kronologisk i praksis.

Tilstande

En tilstand udtrykker borgerens funktions- eller helbredsmæssige situation på et givet tidspunkt. Der er to slags:

• Funktionsevnetilstande hører til serviceloven. Der er 30, grupperet i fem områder: egenomsorg (fx vaske sig, gå på toilet, spise, drikke), praktiske opgaver (fx lave mad, husligt arbejde), mobilitet (fx forflytte sig, gå, muskelstyrke), mentale funktioner (fx hukommelse, orienteringsevne, energi og handlekraft) og samfundsliv. Niveauet er obligatorisk og går fra 0 til 4: 0 er ingen eller ubetydelige begrænsninger, borgeren klarer selv aktiviteten; 1 lette begrænsninger med let hjælp; 2 moderate; 3 svære, borgeren deltager, men har brug for omfattende hjælp; 4 totale begrænsninger, borgeren får hjælp til alt. 9 betyder ikke relevant og viser, at der er taget stilling. Niveauet vurderes med borgerens hjælpemidler og medicin: går borgeren frit med rollator, er niveauet for Gå 0.
• Helbredstilstande hører til sundhedsloven. Der er 43, grupperet efter de 12 sygeplejefaglige problemområder fra journalføringsvejledningen: funktionsniveau, bevægeapparat, ernæring, hud og slimhinder, kommunikation, psykosociale forhold, respiration og cirkulation, seksualitet, smerter og sanseindtryk, søvn og hvile, viden og udvikling, udskillelse. Eksempler er Problemer med tryksår, Problemer med væskeindtag, Respirationsproblemer og Problemer med hukommelse. Her er vurderingen obligatorisk: en kort, præcis beskrivelse af, hvordan problemet viser sig, fx symptomer, målinger, borgerens udsagn eller adfærd. Der kan kun oprettes én tilstand af samme type; har borgeren to diabetiske sår, beskrives begge under den samme tilstand.

Ved den sygeplejefaglige udredning skal det stå, at der er taget stilling til alle 12 områder: intet problem, potentielt problem eller aktuelt problem. Aktuelle problemer bliver til helbredstilstande, potentielle dokumenteres på områdeniveau. Til hver tilstand kan knyttes årsag, fx en diagnose, og et fagligt notat, hvor niveauet eller vurderingen ikke er dækkende.

Borgerens egen vurdering og forventet tilstand

Ved funktionsevnetilstande dokumenteres borgerens egen vurdering som en væsentlig del af udredningen: udførelse (udfører selv, dele af, ikke selv), betydning (oplever begrænsninger eller ikke) og borgerens ønsker og mål. Det er borgerens oplevelse, der skrives, ikke den faglige vurdering af, om det går godt nok. De to kan være uenige, og det skal kunne ses.

For hver tilstand opstilles en forventet tilstand: hvad indsatsen forventes at føre til. For funktionsevnetilstande er det et niveau 0-4; for helbredstilstande er det forsvinder, mindskes eller forbliver uændret. Stagnation kan være det forventede, fx hos en døende borger. Og for hver tilstand sættes en dato for myndighedens opfølgning. En indsats skal altid være knyttet til mindst én tilstand.

Handlingsanvisning, generelle oplysninger og helhedsvurdering

Handlingsanvisningen beskriver, hvordan indsatsen skal udføres hos den konkrete borger. Den kan påbegyndes af myndigheden og konkretiseres af udførerleddet. Generelle oplysninger samler det, der ikke passer i en tilstand, under faste overskrifter: mestring, motivation, ressourcer, roller, vaner, uddannelse og job, livshistorie, netværk, helbredsoplysninger, hjælpemidler og boligens indretning. Borgerens og pårørendes egne ord kan bruges. Helhedsvurderingen er et kort resumé af det hele.

Det, du gør i hverdagen

Metodehåndbogen lægger konkrete pligter hos den, der leverer hjælpen: at holde borgerens tilstande og handlingsanvisninger opdaterede, når situationen ændrer sig, og at dokumentere enhver afvigelse fra det planlagte. Leveres indsatsen som planlagt, kan dokumentationen nøjes med at vise det. Målinger og tests føres i lokale skemaer, men konklusionen skrives på den relevante tilstand.

Gør du en observation hos borgeren, skal der tages stilling til, om den giver anledning til at oprette en tilstand, revidere en tilstand, udrede yderligere, afslutte en tilstand eller opdatere handlingsanvisningen. En observation, der bare står som fritekst i en note, uden at nogen har taget stilling, er ikke færdig.

Opfølgningen på forventede tilstande er obligatorisk og struktureret med fire udfald: afsluttes, når målet er nået; fortsættes, når det ikke er nået, men planen kan fortsætte; ændres inden for rammen, når indsatsen skal planlægges om inden for den gældende bevilling; revisitation, når målet ikke kan nås, eller tilstanden er så ændret, at myndigheden skal udrede igen. Det er den vej, en ændring, du ser hos borgeren, bliver til en ændret hjælp.

Hvem der må skrive hvor, hvilke indsatskataloger der bruges, og om diagnoser dokumenteres, er lokale beslutninger i hver kommune. Kend din kommunes dokumentationspraksis; FSIII er rammen, ikke instruksen.

Læs også: Korrekt faglig dokumentation, Journalføringspligt og Hverdagsrehabilitering i praksis.

← Alle emner i Dokumentation og fagligt ansvar