Hverdagsrehabilitering er den del af plejen, hvor målet ikke er at gøre noget for borgeren, men at borgeren igen kan gøre det selv. Rammen er servicelovens § 83 a, og den er ikke et tilbud, kommunen kan vælge til: før kommunen vurderer, hvor meget hjælp en borger skal have efter § 83, skal den vurdere, om et rehabiliteringsforløb kan forbedre funktionsevnen og dermed nedsætte behovet for hjælp. Denne artikel bygger på lovteksten og på Sundhedsstyrelsens håndbog i rehabiliteringsforløb på ældreområdet fra 2016, som beskriver, hvordan et forløb kan bygges op.
§ 83 a siger, at forløbet skal være korterevarende og tidsafgrænset, og at vurderingen af, om borgeren skal have det, skal være individuel og konkret og tage udgangspunkt i borgerens ressourcer og behov. Forløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt, og kommunen skal fastsætte individuelle mål i samarbejde med borgeren. Mål og tidsramme skal stå i en samlet beskrivelse af forløbet, og skal målene ændres undervejs, sker det sammen med borgeren. Under forløbet har borgeren ret til den hjælp og støtte, der er nødvendig for at nå målene, og hjælpen skal løbende tilpasses udviklingen i funktionsevnen. Gennemfører borgeren ikke forløbet, eller er det slut, skal kommunen vurdere behovet for hjælp efter § 83 på ny.
Også den almindelige hjælp efter § 83 har et rehabiliterende sigte: den skal bidrage til at vedligeholde fysiske og psykiske færdigheder, der skal sættes individuelle mål for den, og den skal løbende tilpasses. Vedligeholdelsestræning efter § 86, stk. 2, er et selvstændigt tilbud til borgere, der har brug for det.
Håndbogen deler forløbet i fem faser: visitation, udredning, målsætning, målrettede indsatser med opfølgning, og afslutning med eventuel revisitation. En myndighedsperson afgør ved visitationen, om borgeren er i målgruppen, og kan samtidig udpege en forløbsansvarlig fagperson, som koordinerer forløbet, så borger, fagpersoner og pårørende arbejder efter de samme mål. Tidsrammen for et forløb er typisk 8-12 uger. Udredningen skal være tværfaglig og dække hele funktionsevnen; ofte ligger der noget andet bag, når en borger beder om hjælp til én konkret opgave, og det skal findes. Hjemmesygeplejen skal inddrages, når der er helbredsmæssige forhold, fx et behov for medicingennemgang.
Målene skal være borgerens egne. Håndbogen er tydelig: er indsatserne givet på forhånd ud fra hjælpebehovet, er motivationen svær at fremkalde. Fagpersonen skal ikke afgøre, hvad målet er, men undersøge, hvad borgeren selv ønsker. Håndbogens eksempel er en borger, der hverken laver mad eller vil holde op med at ryge, men som først og fremmest vil ned i indkøbscentret og møde sine bekendte hver dag. Det bliver omdrejningspunktet, selv om fagpersonen ser noget andet som det største problem.
Et mål skal være SMART: specifikt, målbart, accepteret, realistisk og tidsafgrænset. "At fru Jensen kan komme hen i ældrecentret" kan ikke styres efter. "At fru Jensen om 12 uger er i stand til at gå ned i det lokale ældrecenter to gange om ugen for at deltage i kortspil" kan. Det langsigtede mål er det, der betyder noget for borgeren; de kortsigtede delmål er de skridt, der skal til, fx at kunne gå på trapper uden at udtrættes, holde balancen ved omklædning og få kræfter nok i arme og ben. Planen bør ligge tilgængelig i hjemmet og i omsorgssystemet, så alle arbejder efter det samme, og den følges op fx hver anden uge.
Håndbogen placerer social- og sundhedshjælpere og -assistenter dér, hvor borgeren under forløbet har brug for træning i hverdagsaktiviteter og for hjælp og pleje. Det er dig, der er der, når borgeren skal i bad, klæde sig på eller lave mad, og det er der, træningen sker. ADL-træning skal være intensiv: hurtigt i gang og hyppig, tilpasset borgerens ønsker og muligheder. Personlige gøremål som bad, toiletbesøg og påklædning og mere udadvendte som madlavning, rengøring og indkøb hører begge til den almindelige daglige livsførelse, og begge kan trænes.
Det betyder i praksis, at du gør tingene med borgeren og ikke for hende, at du venter, hvor hun kan selv, og hjælper, hvor hun ikke kan. Borgeren skal have hjælp til det, hun endnu ikke magter, også når det er netop den aktivitet, forløbet handler om. Rehabilitering er ikke at trække hjælpen væk; det er at flytte den. Hverdagens aktiviteter er samtidig fysisk træning: havearbejde, madlavning, rengøring og trappegang tæller, og hjemmetræning med elastikker, vandflasker, knæbøjninger og hælhævninger kan lægges ind i besøget.
Hjælpemidler efter servicelovens § 112 kræver varigt nedsat funktionsevne, så en borger med et midlertidigt tab kan ikke få dem den vej. Flere kommuner låser det op ved at låne de mest almindelige ud i en prøveperiode under forløbet, fx badebænk, toiletforhøjer og strømpepåtager, og bevilge dem permanent, hvis behovet viser sig varigt. Spørg, hvordan jeres kommune gør.
Motivationen er drivkraften, og den er forskellig. Borgere, der har haft hjemmehjælp længe, har ofte vænnet sig til at leve med nedsat funktionsevne og tror mindre på, at den kan vindes tilbage; borgere med et pludseligt tab eller uden tidligere hjælp tror ofte mere. Borgere i palliative forløb og borgere med demens har ofte været holdt uden for, men kan have stor gavn af et forløb; for borgere med demens kan billedredskabet Talking Mats bruges til at sætte mål, hvor et interview ikke fungerer. Se også faglig tilgang til demens og aktivitet og mobilisering.
Når tidsrammen er nået, gentages de tests, der blev lavet ved starten, så resultatet er synligt for både borger og fagpersoner. Forløbet kan ende tre steder: borgeren er blevet helt selvhjulpen, delvist selvhjulpen med mindre hjælp, eller mere selvstændig uden mindre hjælp. Alle tre er resultater. Derefter foretages en ny funktionsevnevurdering, og der aftales med borgeren og netværket, hvordan det opnåede holdes ved lige, fx en nabo, der går tur med hende, eller et hold i aktivitetscentret. Det, du observerer i hjemmet undervejs, hører til i journalen; læs mere i korrekt faglig dokumentation.
Alt fagligt indhold i artiklen bygger alene på kilderne ovenfor og er verificeret mod dem før udgivelse.