Korrekt faglig dokumentation

Journalen er først og fremmest et arbejdsredskab. Den skal gøre det muligt for den næste, der kommer, at kende borgerens tilstand, de overvejelser der er gjort, hvad der er planlagt og udført, resultatet og den eventuelle opfølgning. Sådan formulerer Styrelsen for Patientsikkerhed det i vejledningen om sygeplejefaglig journalføring, som gælder for alle, der udfører sygeplejefaglige opgaver, autoriserede eller ej, i private hjem såvel som på plejecentre. Denne artikel bygger på den vejledning, på journalføringsbekendtgørelsen og på tilsynets standardmålepunkter.

Fire krav til notatet

Journalføringen skal være entydig, systematisk, forståelig og overskuelig, fordi den skal kunne bruges både af din egen faggruppe og af andre. Den føres på dansk, gerne med anerkendte fagudtryk og forkortelser, som de andre i plejen forstår. Standardfraser må bruges, hvis de er tilpasset den konkrete borger, og der ikke står noget, der ikke passer. Notatet skal kunne læses, også håndskrift.

Hvornår

Journalføring sker i forbindelse med eller snarest muligt efter kontakten. Kan det undtagelsesvis ikke lade sig gøre, fx på grund af akutte opgaver eller teknik, skal det ske snarest muligt og inden arbejdstids ophør. Kan du ikke nå det på sædvanlig vis inden fyraften, kan et særskilt notat, der snarest overføres til journalen, være nok. Er der gået tid mellem plejen og notatet, skal tidspunktet for selve journalføringen stå.

Det, der altid skal stå

• Borgerens navn og personnummer.
• Hvem der har udført plejen: navn eller anden entydig identifikation, fx initialer eller medarbejdernummer, samt titel og arbejdssted.
• Dato, og klokkeslæt når det er nødvendigt.

Det, der skal stå, når det er nødvendigt

Nødvendige oplysninger er dem, der gør det muligt for de involverede at udføre, følge op og bruge dem senere. Vurderingen er din, ud fra situationen og det, du ved på tidspunktet. Vejledningen lister det, der kan være nødvendigt ved den konkrete kontakt:

• Borgerens egen beskrivelse af situationen, årsagen til kontakten og ønsker til behandlingen.
• Aktuel og habituel tilstand før kontakten, observationer og oplysninger om tilstanden.
• Planlagt pleje og behandlingsplan, og udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelse, lindring, og observation af virkning og bivirkning af behandling med henblik på tilbagemelding til lægen.
• Beskrivelse og vurdering af resultatet.
• Information, undervisning og rådgivning af borgeren.
• Ændringer i borgerens tilstand og den revurdering af plejebehovet, de fører til.
• Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet. Aftaler med borger, pårørende og samarbejdspartnere.
• Overvejelser, hvis en vejledning eller en lokal instruks fraviges væsentligt.

Observationer i skemaer, fx væske- og ernæringsskemaer, kan resumeres til journalen; hvor detaljeret, er en faglig vurdering, som en lokal instruks kan beskrive. Står en oplysning ét sted, fx på stamkortet, skal den ikke skrives igen.

De 12 sygeplejefaglige problemområder

Har borgeren problemer eller risici inden for et af de 12 områder, skal det, der har betydning for tilstanden og den fortsatte pleje, journalføres: funktionsniveau, bevægeapparat, ernæring, hud og slimhinder, kommunikation, psykosociale forhold, respiration og cirkulation, seksualitet, smerter og sanseindtryk, søvn og hvile, viden og udvikling, og udskillelse. For hvert identificeret problem skal planlægning, udført pleje og opnåede resultater fremgå. Vurderingen kan laves af en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, og den skal revurderes, når det er nødvendigt, fx når tilstanden ændrer sig. Tilsynet ser efter netop det: at der er vurderet ud fra de 12 områder, lagt en plan ud fra aktuelle problemer og risici, og evalueret ved ændringer.

Rettelser

Intet må slettes eller gøres ulæseligt. Slåfejl må rettes, mens du skriver. Opdager du bagefter, at noget er forkert, laves en korrigerende tilføjelse, hvor det fremgår, hvem der rettede og hvornår, og den oprindelige tekst bevares. Borgeren eller pårørende kan ikke kræve oplysninger slettet eller tilføjet.

Hvem skriver hvad

Den, der udfører plejen, journalfører den, også når opgaven er overdraget mundtligt. Den, der har overdraget opgaven, har ikke pligt til at sikre, at det sker. Indhenter du råd hos en anden sundhedsperson, fx ringer til sygeplejersken eller lægen, er det dig, der journalfører: rådgiverens navn, titel og eventuelt arbejdssted, hvad du forelagde, og hvilket råd du fik. På triagemøder og lignende er det den, der fremlægger borgeren, der journalfører beslutningen, medmindre andet er aftalt lokalt.

Ledelsens del

Ledelsen skal sørge for, at journalen er overskuelig, at alle relevante medarbejdere, også vikarer, har læse- og skriveadgang, at de er oplært i systemet, at der er skriftlige instrukser for journalføring og for, hvad der gøres ved it-nedbrud, og at der er tilstrækkelig tid til journalføring, fordi den er en del af plejen. Instrukserne skal være tilgængelige hele døgnet. Mangler tiden eller adgangen, er det ledelsens problem at løse, og det er dit at sige det.

Et notat, næste vagt kan bruge

• Skriv det, du så, målte og hørte, adskilt fra det, du tolkede. "Rødme 3 x 4 cm over korsben, forsvinder ikke ved tryk" frem for "huden er lidt dårlig".
• Skriv, hvad du gjorde, og hvad det førte til.
• Skriv, hvem du kontaktede, hvad du forelagde, og hvad svaret var.
• Skriv aftalen: hvad skal ske, hvem gør det, hvornår, og hvem følger op.
• Skriv det samme sted hver gang, i den struktur, jeres system har, så det kan findes.

Læs også: Fælles Sprog III i praksis, Journalføringspligt og Tavshedspligt og deling af oplysninger.

← Alle emner i Dokumentation og fagligt ansvar