Pligten til at føre journal står i autorisationsloven: sygeplejersker og en række andre autoriserede skal føre patientjournaler over deres virksomhed, og journalen skal indeholde det, der er nødvendigt for en god og sikker behandling, journalført så snart som muligt efter kontakten, med angivelse af hvem og hvornår. Reglerne er udfoldet i journalføringsbekendtgørelsen fra november 2025, der gælder fra 1. januar 2026, og i Styrelsen for Patientsikkerheds vejledning om sygeplejefaglig journalføring fra samme tid. Denne artikel bygger på de tre tekster og på sundhedslovens definition af, hvem der er sundhedsperson.

Hvem pligten gælder

Bekendtgørelsen omfatter enhver autoriseret sundhedsperson, der behandler en patient, og personer, der handler på disses ansvar. Sundhedsloven definerer sundhedspersoner som de autoriserede og dem, der handler på deres ansvar. En social- og sundhedshjælper, en elev, en vikar uden sundhedsfaglig uddannelse eller en pædagog, der udfører en sygeplejefaglig opgave for en sygeplejerske eller en assistent, er derfor omfattet. Vejledningen siger det ligeud: både autoriseret og ikke-autoriseret personale har pligt til at føre journal og er ansvarlige for indholdet af deres egne notater.

Behandling er defineret bredt: undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, genoptræning, sundhedsfaglig pleje, forebyggelse og sundhedsfremme. Pligten gælder ved enhver patientbehandling, uanset hvor den foregår, altså også i et privat hjem. Den eneste undtagelse er førstehjælp, man yder som tilfældigt tilstedeværende, og visse ukomplicerede førstehjælpssituationer ved sportsstævner og lignende.

Hvis ansvar

Tre lag har hver sit ansvar:

• Den, der udfører plejen, har pligt til at journalføre den og er ansvarlig for sine egne notater. Det gælder også, når opgaven er overdraget mundtligt.
• Den autoriserede, der overdrager en opgave, har ikke pligt til at sikre, at medhjælpen journalfører. Ansvaret for notatet flytter med opgaven.
• Ledelsen på behandlingsstedet har ansvaret for, at personale, der handler på en autoriserets ansvar, har kompetencerne og er instrueret i at føre journal, for journalens opbygning og struktur, for adgangen til at journalføre, for instrukser og for, at der journalføres efter reglerne. Hjemmepleje og hjemmesygepleje er behandlingssteder i bekendtgørelsens forstand.

Hvad journalen er

Journalen er notater, der oplyser om tilstanden og om den planlagte og udførte behandling, og andet materiale, fx prøvesvar og fotos, også når det ligger i separate systemer. Oplysninger, borgeren eller pårørende selv kommer med, hører med, i det omfang de er nødvendige. Der oprettes én journal pr. borger på hvert behandlingssted; steder med samme ledelse og samme slags behandling kan have en fælles. Journalen bør føres elektronisk, men papir er tilladt, og føres den begge steder, skal det fremgå af begge, hvad der står hvor. Der er ikke krav om bestemte systemer.

Kravene til indholdet

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker behandling, og give en overskuelig og samlet fremstilling af borgerens helbredstilstand og behandling. Den skal altid indeholde navn og personnummer, og for hver kontakt hvem der havde den, med titel og om nødvendigt arbejdssted, og hvornår. Hvad der derudover er nødvendigt, vurderer den behandlende sundhedsperson ud fra situationen; bekendtgørelsens lister over stamoplysninger og oplysninger ved den konkrete kontakt er eksempler, ikke en udtømmende facitliste. Enkelte ting skal altid med: information og samtykke i nødvendigt omfang, fravalg af behandling, og at borgeren har frabedt sig information.

Journalen føres på dansk med relevante faglige termer, i forbindelse med eller snarest muligt efter kontakten, i kronologisk rækkefølge eller ordnet pr. faggruppe, og så andre kan forstå den, forkortelser inklusive. Standardtekster må bruges, når de er tilpasset den konkrete kontakt.

Rettelser og sletning

Oplysninger må ikke slettes eller gøres ulæselige. Rettes eller tilføjes der, skal den oprindelige tekst bevares, og det skal fremgå, hvem der rettede og hvornår. I en elektronisk journal skal den oprindelige version stadig kunne findes, også når noget er skærmet eller blokeret.

Opbevaring

Sygeplejefaglige journaler opbevares i mindst 5 år fra den seneste optegnelse. Er de en del af en tværfaglig journal med faggrupper, der har 10 års pligt, fx læger, gælder de 10 år for det hele. Pligten omfatter hele journalen, papir og elektronisk. Når fristen udløber, tages der stilling til, om der er grund til at gemme længere; ellers slettes journalen efter databeskyttelsesreglerne.

Det, der ofte går galt

• Opgaven udføres, men den, der udførte den, skriver ikke, fordi "det var sygeplejerskens opgave". Det er det ikke; det er din.
• Notatet skrives dagen efter uden tidspunkt for journalføringen.
• Der er kun læseadgang, eller vikaren har slet ingen. Det er ledelsens ansvar, men det er dig, der skal sige det, før det bliver et problem for en borger.
• Der rettes ved at overskrive. Skriv en tilføjelse i stedet.

Læs også: Korrekt faglig dokumentation, Tavshedspligt og deling af oplysninger og Ansvar og kompetencegrænser.

Kilder

• Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, LBK nr. 1008 af 29. august 2024, §§ 17 og 21-24
• Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.), BEK nr. 1361 af 24. november 2025
• Styrelsen for Patientsikkerhed: Vejledning om sygeplejefaglig journalføring, VEJ nr. 10239 af 1. december 2025
• Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 275 af 12. marts 2025, §§ 5 og 6

Alt fagligt indhold i artiklen bygger alene på kilderne ovenfor og er verificeret mod dem før udgivelse.

← Alle emner i Dokumentation og fagligt ansvar