Smerte er altid en personlig oplevelse, påvirket af biologiske, psykologiske og sociale forhold. Den internationale smertedefinition, som Lægehåndbogen bygger på, har to noter, der er skrevet til hjemmeplejen, selv om de ikke er tænkt sådan: når en person fortæller, at hun har smerter, skal det respekteres, og manglende evne til at kommunikere udelukker ikke, at hun har smerter. Verbal beskrivelse er kun én af flere måder at udtrykke smerte på. Det betyder to ting i praksis. Borgeren, der siger, at det gør ondt, har ret, også når der ikke er noget at se. Og borgeren, der ikke kan sige det, skal have det læst ud af sin adfærd af nogen, der kender hende. Det er derfor smertevurdering er en plejeopgave, før den er en lægeopgave.
Akutte smerter er nyopståede og varer under tre måneder. Kroniske smerter varer ved eller kommer igen i mere end tre måneder, og kilden foreslår ordet langvarige som mindre stigmatiserende over for borgeren. Lægen skelner mellem tre mekanismer, og de har hver deres behandling: nociceptive smerter fra skade eller betændelse i væv, for eksempel led og bindevæv; neuropatiske smerter fra skade eller sygdom i nervesystemet, med nedsat følesans i nervens område, og ofte overfølsomhed, hvor berøring gør ondt; og nociplastiske smerter, hvor smertefølsomheden er ændret, uden at der kan påvises en skade, med smerter, der breder sig og en krop, der reagerer på det meste. Langvarige smerter er tit en blanding. Plejen skal ikke stille den diagnose, men beskrivelsen af, hvordan det gør ondt, er det, lægen bruger til at stille den: jagende, brændende og stikkende med føleforstyrrelser peger ét sted hen, dump og gnavende værk ved belastning et andet.
Lægehåndbogens smerteanamnese er en liste, plejen kan udfylde det meste af, fordi det er plejen, der er der, når smerten er der. Debut og forløb: akut eller langvarig, tilbagevendende, bedre eller værre siden start. Intensitet: i hvile, ved passiv bevægelse, ved funktion. Lokalisering: diffus eller distinkt, dyb eller overfladisk, udstrålende. Karakter: jagende, borende, dump, gnavende, og om der er føleforstyrrelser. Tidsmæssigt forløb: konstant grundsmerte med toppe eller kun toppe, døgnmønster, hvad der fremkalder og lindrer, og effekten af den smertestillende. Konsekvenser: hvad hun ikke længere kan, søvn, træthed, humør, isolation. Og borgerens egne tanker: hvad der er det største problem, hvad hun er bange for, og hvad hun forventer. Gennembrudssmerte har sin egen definition: en intens, kortvarig forøgelse af smerten trods den behandling, der allerede gives. Det er værd at kende ordet, for det er det, lægen spørger efter, når den faste dosis skal justeres.
Intensiteten registreres med en numerisk skala fra 0 til 10, en verbal skala eller en visuel analog skala. Lette smerter er 1-3, moderate 4-6, svære 7-10. Den samme graduering bruges til at registrere, hvor meget smerten påvirker de daglige aktiviteter: ingen påvirkning, svært ved, eller ude af stand til. Det er to forskellige spørgsmål, og begge skal stilles. En borger med 4 i hvile, som ikke kan komme ud af sengen, har et andet problem end en borger med 6, som går sin tur. Tallet er ikke sandheden, men det gør det muligt at se, om det går den rigtige vej, når medicinen er ændret, og det er det, lægen har brug for: samme spørgsmål, stillet på samme måde, før og efter.
Borgere med demens kan ikke altid udtrykke smerte på grund af nedsat hukommelse og sprog. Det fører både til underdiagnosticering og mangelfuld smertebehandling, og til det modsatte: overdiagnostik og overbehandling, hvor uro tolkes som smerte og behandles med opioid, eller tolkes som demens og behandles med antipsykotika. MOBID-2 er en smerteskala udviklet til plejehjemmets hverdag med vægt på plejepersonalets observation af smerteadfærd under de daglige aktiviteter, og den giver troværdige og valide mål for smerteintensitet hos borgere med demens. Der findes en dansk oversættelse, som er valideret. Forudsætningen er, at det personale, der undersøger borgeren, kender hende og er systematisk indført i brugen. Det er ikke et skema, man tager frem en enkelt gang; det er en metode, og den forudsætter, at den samme, som kender borgerens normale ansigt og bevægelser, ser efter ændringen: grimasser, stønnen, at værne om en kropsdel, at afvise forflytning, at stivne, når benet løftes. Nationalt Videnscenter for Demens beskriver skalaen. Hvordan uro, afvisning og aggression i øvrigt læses hos borgere med demens, står i Faglig tilgang til demens i plejen.
Lægehåndbogens opslag om lægemiddelbehandling på plejehjem siger det direkte: mange dag-til-dag observationer udføres og registreres af plejepersonalet, og plejepersonalets observationer har stor betydning for lægemiddelgennemgangen. Den ordinerende læge og plejepersonalet bør i fællesskab aftale konkrete mål for, hvordan behandlingens effekt følges, og alt personale, der er involveret i den ældres pleje, skal kende aftalen. Faldgruben, kilden nævner, er ordination af medicin uden efterfølgende vurdering af effekt og uden stillingtagen til, hvornår den skal stoppes. En smertestillende, der er sat på for et halvt år siden, og som ingen har vurderet siden, er ikke en behandling, men en vane. Og bivirkninger hos ældre er ofte ukarakteristiske, træthed, forvirring, faldtendens, forstoppelse og depression, og fejltolkes som forværring af sygdommen, ny sygdom eller normal aldring. Ved ændret adfærd eller nye symptomer skal det altid overvejes, om det er medicinen. Se Håndtering af risikosituationslægemidler og Tidlig opsporing af begyndende sygdom.
Læs også: Langvarige smerter hos ældre: trappen, paracetamol, NSAID og det, der ikke er medicin, Opioider hos ældre: aldrig førstevalg, altid med afføringsmiddel og Korrekt faglig dokumentation.
Alt fagligt indhold i artiklen bygger alene på kilderne ovenfor og er verificeret mod dem før udgivelse.