Smerte er et hyppigt symptom. Spørger man danskerne, om de har haft smerter inden for de seneste 14 dage, svarer omkring 62 procent ja, og omkring 47 procent har haft meget generende smerter. Kroniske smerter, smerter hver dag eller de fleste dage i mere end 3 måneder, har omkring 28 procent af voksne, og hos omkring 14 procent er de invaliderende. Forekomsten har været stigende i 25 år. Hos ældre kommer smerterne tit fra slidte led, ryg, knogler og nerver, og de behandles for det meste i almen praksis, med hjemmeplejen som den, der ser, om behandlingen virker. Denne artikel handler om den behandling, der ikke er opioider; opioiderne har deres egen artikel.
Akutte smerter er som regel et symptom på en skade eller en sygdom, og lægens opgave er først at finde og behandle årsagen. Ved akutte smerter i bevægeapparatet startes altid med paracetamol, og hvis der ikke er noget, der taler imod, kan der suppleres med NSAID. Opioider er kun indiceret ved meget stærke smerter og kun i kortere perioder, og målet er at kunne stoppe den smertestillende medicin igen inden for 14 dage. Det er også en plejeopgave: den, der fik en smertestillende efter et fald for tre uger siden, skal have den vurderet, ikke bare fornyet.
Langvarige smerter er anderledes, især når de er invaliderende. Så er tilstanden ofte kompleks, med søvnforstyrrelser, fysisk og kognitiv udtrætning og påvirket humør, som hver for sig begrænser funktionen. Derfor kan medicin ikke stå alene. Kilden peger på en tværfaglig indsats med viden om smerter, egenomsorg og mestring, fysisk aktivitet, og psykologiske og sociale forhold, eventuelt med fysioterapeut eller psykolog, og ved invaliderende smerter kan borgeren henvises til et tværfagligt smertecenter. Hjemmeplejen er en del af den tværfaglige indsats, om den ved det eller ej: den, der hjælper borgeren op og ud, der får hende til at sove, og der taler med hende om, hvad hun stadig kan, gør smertebehandling.
Ved kroniske nociceptive smerter, altså smerter fra væv, led og betændelse, er paracetamol førstevalg, enten efter behov eller fast med 1 gram 3-4 gange dagligt. Ved akutte smerter er den almindelige dosering 1000 mg 4 gange dagligt som tablet. Paracetamol kan bruges af næsten alle, men ikke uden videre ved dårlig ernæringstilstand, skadeligt alkoholforbrug eller påvirket leverfunktion, og det er tre ting, der findes hos ældre og skal nævnes for lægen. Til en borger, der næsten intet spiser, er den fulde dosis ikke selvfølgelig.
NSAID, som ibuprofen og naproxen, frarådes som langtidsbehandling på grund af bivirkningerne. Risikoen stiger med varighed og dosis, så reglen er lavest mulige dosis i kortest mulig tid. Mavesymptomer kommer ofte efter få dages behandling, og ved risiko for mavesår suppleres med syrepumpehæmmer. NSAID påvirker nyrernes blodgennemstrømning, og der tilrådes forsigtighed ved nedsat nyrefunktion. Og selv kortvarig behandling er forbundet med øget risiko for død og genindlæggelse efter blodprop i hjertet; ved hjerte-kar-sygdom er den højeste dosis af ibuprofen 1200 mg i døgnet mod ellers 1800. STOPP-listen, som lægen bruger til at finde uhensigtsmæssig medicin hos borgere over 65 år, nævner NSAID ved svær forhøjet blodtryk eller svært hjertesvigt, ved nedsat nyrefunktion, sammen med blodfortyndende medicin, sammen med binyrebarkhormon uden mavesårsforebyggelse, og NSAID i mere end 3 måneder mod slidgigt, hvor paracetamol ikke er forsøgt. Lokal NSAID som gel på huden har god effekt på forstuvninger og andre overfladiske skader og få bivirkninger. Så en ældre borger, der køber ibuprofen i håndkøb mod sine knæ, gør noget, lægen skal vide.
Ved neuropatiske smerter er de såkaldt sekundære eller adjuverende smertestillende førstevalg: antidepressiva som duloxetin og amitriptylin, og antiepileptika som gabapentin og pregabalin. De kaldes sekundære, fordi smertelindring ikke er deres primære virkning, og de kan også forsøges ved nociplastiske smerter. De fire regnes for ligeværdige, og valget afhænger af, hvad borgeren ellers fejler: amitriptylin er sløvende og kan udnyttes ved svære søvnforstyrrelser, men kræver EKG før start, og STOPP-listen fraråder tricykliske antidepressiva ved demens, hjerteledningsforstyrrelser, forstørret prostata og tidligere urinretention; duloxetin passer, hvis borgeren også har depression; gabapentin ved spasticitet; pregabalin dæmper også angst. De startes lavt og øges langsomt over uger, så en borger, der "ikke har fået det bedre" efter fire dage, er ikke et tegn på, at det ikke virker. Det, plejen ser efter, er svimmelhed, træthed, mundtørhed, forstoppelse, vandladningsbesvær og forvirring, og hos den ældre er det tit dét, der afgør, om behandlingen kan fortsætte. Et lidocainplaster kan bruges ved neuropatiske smerter, er nemt, og giver højst lokal irritation af huden. Om nervesmerter, se Nervesmerter, neuropati og helvedesild.
Usikkerhed og angst kan forværre oplevelsen af smerter, og allerede ved akutte smerter bør borgeren være velinformeret om diagnose, forløb og forventet effekt og bivirkninger, så der kan sættes et realistisk mål. Den kausale behandling er også smertebehandling: at løsne en stram forbinding, at lægge et hævet ben højt. Og ved langvarige smerter er fysisk aktivitet, viden om smerterne og mestring en del af behandlingen, ikke et tillæg. Det passer ind i det, hjemmeplejen gør i forvejen; se Hverdagsrehabilitering i praksis, Aktivitet og mobilisering og Søvn og sovemedicin hos ældre. Smerter og lavt humør hænger sammen, og en borger, der er holdt op med at gå ud, fordi det gør ondt, kan være på vej ind i en depression; se Depression hos ældre: de tegn, der ikke ligner depression.
Læs også: Smertevurdering hos ældre og ved demens, Opioider hos ældre: aldrig førstevalg, altid med afføringsmiddel og Knogler og led hos ældre: osteoporose, polymyalgi og brud.
Alt fagligt indhold i artiklen bygger alene på kilderne ovenfor og er verificeret mod dem før udgivelse.