Opioider er ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2019 aldrig førstevalg ved langvarige smerter. Før en længerevarende behandling begynder, skal andre behandlinger, både medicin og det, der ikke er medicin, være afprøvet, borgeren skal være grundigt informeret om de alvorlige bivirkninger, herunder risiko for afhængighed og tolerance, og behandlingen skal følges tæt. Ved kræftsmerter er billedet et andet: dér er opioider førstevalg ved moderate til stærke smerter, og den almindeligste fejl er at begynde for sent. Hjemmeplejen møder begge dele, og det er værd at holde dem adskilt. Det, der er fælles, er dosering, bivirkninger og det, plejen skal se efter.
Ved akutte smerter i bevægeapparatet er det et fåtal, der har brug for et opioid. Skal det bruges, vælges korttidsvirkende ved forventet behandling under 1 uge, og langtidsvirkende ved 1 uge eller mere, og der bør bruges almindelig morfin, som har lavere risiko for afhængighed end oxycodon. Ved kroniske smerter skal opioid gives i depotform med faste doser og faste intervaller, og almindeligt depotmorfin er altid førstevalg. Oxycodon har samme virkning og bivirkninger som morfin, men er halvanden gang så stærkt som tablet og mistolkes derfor ofte som bedre smertestillende. Metadon er en specialistopgave. STOPP-listen for ældre nævner tre fejl med analgetika: stærke opioider som førstevalg ved mild smerte, fast opioid uden afføringsmiddel, og langtidsvirkende opioid uden korttidsvirkende til gennembrudssmerter. START-listen siger det modsatte, som også gælder: stærke opioider ved moderate til svære smerter, hvor paracetamol og NSAID ikke er passende eller ikke har virket, og afføringsmiddel til alle, der får opioid fast. Kilden er tydelig: husk altid laksantia ved opioidbehandling. Forstoppelse kommer selv ved små doser, der er ingen tilvænning, og oftest kræves både et osmotisk og et peristaltikfremmende middel. Se Forstoppelse hos ældre: det, der ligner diarré, og det, der skal meldes.
Dosis er individuel, og hos ældre og svækkede skal startdosis oftest sættes ned. Ved kræftsmerter starter en voksen typisk med hurtigtvirkende morfin 5-10 mg efter behov eller depotmorfin 10 mg 1-2 gange dagligt med 12 timers interval, mens ældre og svækkede kan være nødt til at starte med 2,5 mg hurtigtvirkende efter behov og trappe langsomt op. Ved akutte smerter er depotmorfin 5-10 mg 2 gange i døgnet et eksempel. Den passende døgndosis er nået, når borgeren oplever balance mellem smertelindring og bivirkninger som træthed og kvalme, og har brug for få behovsdoser i døgnet. Effekten vurderes optimalt efter hvert døgn, og det er plejen, der ser det døgn. Depottabletter skal sluges hele; det skal borgeren vide, og det skal den, der doserer, vide. Bliver behovet mere end 4-6 behovsdoser om dagen, skiftes hurtigst muligt til depot.
Gennembrudssmerter er pludselige smerter, ofte ved bevægelse, måltid, vandladning eller afføring. Behovsdosis af hurtigtvirkende morfin skal være omkring en sjettedel af den samlede døgndosis af depotpræparatet. En borger på 60 mg depotmorfin i døgnet har altså 10 mg som behovsdosis, og en behovsdosis, der ikke passer til den faste dosis, er en fejl, ikke en aftale. Har borgeren fentanylplaster, bruges behovsmorfin svarende til en sjettedel af den døgndosis morfin, plastret svarer til. Skriv, hvor mange behovsdoser der gives, og hvornår; det er det tal, lægen justerer efter. Og opioider har stærkere virkning og flere bivirkninger ved feber, og ved ændret nyre- eller leverfunktion kan dosis skulle ændres. En borger, der får feber, mens hun er på morfin, skal ses tættere.
Træthed, forvirring og konfusion er almindelige ved opstart og optrapning, særligt hos svage og ældre, og bliver mindre udtalt efter nogle dage; det kræver oftest ingen anden behandling end forsigtig dosisjustering og god hydrering. Der er forbud mod at køre bil, mens dosis indstilles. Kvalme og opkastning er mest udtalt efter start eller optrapning og aftager efter nogle dage; det er dosisafhængigt, det hjælper at gå ned i dosis og langsommere frem, det er ikke allergi, og det skal ikke udløse en advarsel i journalen eller et skift til et andet præparat. Kvalme er hyppigere ved dehydrering. Respirationshæmning er meget sjælden, men kan blive et problem ved nyresvigt, fordi morfins aktive nedbrydningsprodukter ophobes; en borger med dårlige nyrer, der bliver sløv og trækker vejret langsomt, er akut. Og der er faldet: STOPP-listen sætter ikke opioider på sin liste over faldmedicin, men træthed, svimmelhed og forvirring de første dage er præcis det, der fører til fald hos en ældre. Se Faldudredning og forebyggelse og Delir, opsporing og handling.
Fentanylplaster er et alternativ, når tabletter er vanskelige eller upraktiske, og når det er svært at følge en tabletplan, fordi plastret kun skiftes hvert tredje døgn. Men det egner sig dårligt til ustabile smerter, fordi virkningen er lang og svær at styre: effekt kan først ventes efter 6-12 timer og stabil virkning efter 12-24 timer, så sidste dosis depotmorfin gives samme aften, som det første plaster sættes på, og effekten vurderes efter et døgn. Forstoppelse er en bivirkning ved alle opioider, plaster inklusive. Hos døende og ved svær afmagring er morfin under huden det bedste alternativ; døgndosis under huden er en tredjedel til halvdelen af den orale dosis. Om den sidste tid, se Palliativ pleje i hjemmet.
Lægehåndbogen lister de seks mest almindelige fejl ved opioidbehandling af kræftsmerter, og de fleste af dem kan plejen se før lægen: at begynde for sent, at begynde med for høj dosis eller trappe for hurtigt op, at stoppe optrapningen for tidligt, ikke at give nok til gennembrudssmerter, at undlade individuel dosisjustering, og at undlade at evaluere effekt og bivirkninger. Hvis dosis er sat så højt, at borgeren har uacceptable bivirkninger i flere dage og stadig stærke smerter, skal lægen overveje, om der er nervesmerter, der kræver et andet middel, skifte opioid eller administrationsform, behandle bivirkningerne, eller kontakte en palliativ specialist. Ordination af opioider bør være på få hænder. Det gælder også i et hjem: én læge, én medicinliste, og en pleje, der ved, hvad der er givet.
Læs også: Langvarige smerter hos ældre: trappen, paracetamol, NSAID og det, der ikke er medicin, Håndtering af risikosituationslægemidler og Sikker medicinering og identifikation.
Alt fagligt indhold i artiklen bygger alene på kilderne ovenfor og er verificeret mod dem før udgivelse.