Tidlig opsporing af begyndende sygdom

Formålet med tidlig opsporing er at sætte ind, før borgerens tilstand forværres med tab af funktionsevne, indlæggelse eller død. Det er ikke akutberedskab. Akut syge borgere håndteres efter de sædvanlige veje, og redskaberne her erstatter ikke det. Tidlig opsporing er den systematiske opmærksomhed på de små ændringer, som en medarbejder, der kender borgeren, opdager først. Denne artikel bygger på Sundhedsstyrelsens udgivelse om tidlig opsporing fra 2017, som bygger videre på redskaberne fra 2013.

Fire kendetegn

Sundhedsstyrelsen beskriver, hvad tidlig opsporing skal være kendetegnet ved: systematik, dvs. redskaber, tydelig ansvarsfordeling og fælles sprog; tværfagligt samarbejde, hvor alle kender eget og andres ansvar; samme muligheder for borgeren, uanset hvem der leverer hjælpen; og samarbejde med borger og pårørende, som er orienteret om formålet og ofte er dem, der først bemærker en ændring. Ansvaret er entydigt placeret hos hjemmeplejen, hjemmesygeplejen og plejeboligernes medarbejdere.

Habitualtilstanden

Alt bygger på at kende borgerens sædvanlige tilstand. Hos en borger med kronisk sygdom kan almentilstanden være dårlig, mens habitualtilstanden er normal; det, du leder efter, er afvigelsen fra det sædvanlige, ikke fra det raske. Ved brug af Ændringsskemaet udfyldes et habitualskema ved første besøg sammen med borgeren og eventuelt pårørende, og derefter registreres ændringer i forhold til det. Er en borger triageret gul eller rød i lang tid, skal det vurderes, om borgeren har fået en ny habitualtilstand, eller om der stadig er udsigt til bedring.

Redskaberne til hverdagsobservation

Ændringsskemaet observerer, dokumenterer og videregiver selv små ændringer inden for seks fokusområder: fysiske klager (afføring, hoste, hud, kvalme, rødme og sår, smerte, svimmelhed, træthed, vandladning, vejrtrækning), hjemmet, hverdagsaktiviteter (fald, aktivitet, initiativ, hygiejne, hvad borgeren selv klarer), medicinindtagelse, psykisk og socialt (hukommelse, humør, social aktivitet, søvn) og spise og drikke (appetit, tørst, vægt).

Hjulet har samme seks områder og lægger op til at observere, reflektere og reagere: gammel mad i køleskabet, lugt, ophobet affald, visne blade, tristhed, tab, isolation, ny medicin, medicin der ikke tages, synkebesvær, tandstatus, væskeindtag. Hvert punkt drøftes så vidt muligt med borgeren. Nogle kommuner observerer ved alle besøg, andre ved første besøg i hvert vagtlag eller én gang dagligt. Registrering bør ske i hjemmet, så ingen punkter glemmes, og helst elektronisk, så det næste vagtlag og triagemødet kan se det.

Triagering: grøn, gul, rød

Observationerne bruges til at triagere hver borger, så de med størst behov får mest opmærksomhed:

• Grøn: borgeren er i sin sædvanlige tilstand, som godt kan være kompleks.
• Gul: tegn på svækkelse, med Ændringsskemaet oftest én til tre ændringer fra habitualtilstanden. Der skal sparres mellem medarbejdere med de rette sundhedsfaglige kompetencer, og handleanvisninger udarbejdes og sættes i gang inden for 48 timer.
• Rød: risiko for alvorlig helbredstilstand eller funktionstab, med mange eller markante ændringer. Hjemmepleje og hjemmesygepleje skal i dialog og sætte handleanvisninger i gang hurtigst muligt og senest inden for 24 timer.

Du må gerne triagere fra grøn mod rød i hjemmet. Skift fra rød eller gul mod grøn må kun ske efter sparring med medarbejdere med de rette sundhedsfaglige kompetencer. På triagemødet gennemgås de røde først, så de gule, og for hver borger aftales: hvad er ændret, skal indsatser ændres, hvem laver handleplan, hvem dokumenterer, hvem følger op, hvem afslutter, hvem kontakter læge eller visitator. Bagefter sættes aftalerne i værk, tiltag drøftes med borgeren, pårørende orienteres med samtykke, og alt dokumenteres i omsorgssystemet. Sundhedsstyrelsen bemærker, at det især er de gule borgere, der mangler systematisk opfølgning; det skal stå i handleplanen, hvem der har ansvaret.

Redskaber, der kvalificerer observationen

Når en observation giver undren, findes der redskaber, som kan gøre den præcis. De bruges efter faglig vurdering, før eller efter triagemødet, eller i faste intervaller hos borgere, der er indlæggelsestruede:

• Rejse-sætte-sig-testen måler styrken i underkroppen: antal oprejsninger fra en almindelig spisebordsstol på 30 sekunder. Under fem oprejsninger bør føre til nærmere udredning, 5-8 til en gangtest, og en ændring på to oprejsninger fra sidste gang er betydningsfuld. Testen laves ved visitation som udgangspunkt og igen, når borgeren har besvær med at gå 400 meter, gå en etage eller rejse sig uden hænder.
• Vejning og EVS ved uplanlagt vægttab på 1 kg og derover, se artiklen om underernæring.
• UCLA 3, tre spørgsmål om at føle sig isoleret, savne selskab og føle sig holdt udenfor, scoret 3-9. Bruges kun, hvor der er en klar handleanvisning, så ingen borger efterlades alene med et følsomt emne.
• TOBS måler puls, bevidsthed, temperatur, respiration og systolisk blodtryk og udføres af medarbejdere med sundhedsfaglig uddannelse, se artiklen om vitale værdier. Sundhedsstyrelsen lægger op til faste procedurer for, om der skal TOBS-scores, når en borger triageres gul eller rød.
• Derudover CAM til delir, MMSE ved mistanke om demens, GDS5 ved depression, VRS til smerter og gangtest, hver med sin faggruppe.

Det, der får det til at virke

Sundhedsstyrelsen fremhæver kontinuitet hos de mest skrøbelige borgere, fordi små variationer kun opdages af dem, der kender borgeren, og særlig opmærksomhed efter ferieperioder. Medarbejdere ser ofte mest det fysiske; mødelederen bør hjælpe med også at se det psykiske, det sociale og hjemmet. Og redskaberne forudsætter oplæring, gerne sidemandsoplæring og en tovholder i hver gruppe. Det er dig, der ser, at fru Jensen ikke har vandet blomsterne, og at der står mad fra i forgårs. Det er ikke småting; det er de første tegn.

← Alle emner i Observation og tidlig opsporing