Måling og forståelse af vitale værdier

Vitale værdier er de målinger, der fortæller, om kroppens grundfunktioner er i orden: puls, bevidsthed, temperatur, respiration og systolisk blodtryk. I kommunerne måles de systematisk med TOBS, Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom, som er udviklet til hjemmepleje, hjemmesygepleje og plejeboliger ud fra hospitalernes Early Warning Score. Denne artikel bygger på Sundhedsstyrelsens beskrivelse af TOBS fra 2017, Lægehåndbogen og Uddannelse Københavns materiale om TOBS.

Hvad TOBS er, og hvem der bruger det

Formålet er at opdage forværring tidligt, så mindre syge borgere kan behandles hjemme, og svært syge kan indlægges uden forsinkelse. TOBS og handleanvisningerne kan efter oplæring besluttes og udføres af medarbejdere med de rette sundhedsfaglige kompetencer. Ældre har ofte andre normalværdier end yngre, så borgerens egne værdier bør måles tidligt i forløbet og løbende, så der er noget at sammenligne med. Målingerne skal registreres, helst elektronisk. Og udstyret skal være nemt at få fat i: erfaringen fra Region Midtjylland er, at besværlig adgang til blodtryksapparat og termometer får folk til at lade være.

Scorekortet

Hver værdi giver point efter Sundhedsstyrelsens gengivelse af scorekortet:

• Puls: 50-89 giver 0. 90-109 giver 1, 110-129 giver 2, 130 og derover giver 3. 40-49 giver 1, 39 og derunder giver 2.
• Bevidsthed: habituel giver 0. Agiteret giver 1. Reagerer kun på tiltale 1, kun på smerte 2, ingen reaktion 3.
• Temperatur: 36-37,9 giver 0. 38-38,9 giver 1, 39-39,9 giver 2, 40 og derover 3. 34-35,9 giver 2, 33,9 og derunder 3.
• Respiration pr. minut: 10-16 giver 0. 17-20 giver 1, 21-25 giver 2, 26 og derover 3. 6-9 giver 1, under 5 giver 3.
• Systolisk blodtryk: 100-199 giver 0. 80-99 giver 1, 70-79 giver 2, 69 og derunder 3. 200 og derover giver 2.

Iltmætning indgik tidligere, men er taget ud, fordi flere kommuner fandt målingen upålidelig. Der kan stadig være borgere og situationer, hvor den skal måles.

Hvad den samlede score udløser

• 0: normal tilstand. Gentag efter skøn.
• 1-2: undersøg urinen, vurder om borgeren har brug for ekstra besøg, kontakt eventuelt lægen. Ved 2 gentages observationen med 2 timers mellemrum.
• 3 og derover: altid telefonisk kontakt til lægen.
• 5 og derover: telefonisk kontakt til lægen med anmodning om besøg.

Handleanvisningen er et minimum og erstatter ikke det faglige skøn. En borger med score 1, som ser dårlig ud, er en borger, der ser dårlig ud. Lægehåndbogen siger det samme om feber: der er ofte dårlig sammenhæng mellem temperatur og alvor, og almentilstanden er vigtigere end tallet. En positiv urinstix hos en ældre er heller ikke i sig selv en infektion; se artiklen om dehydrering og infektion.

At måle rigtigt

• Temperatur: rektal måling er den mest pålidelige og bruges, når tallet skal være præcist. Øremåling er mindre reproducerbar og giver typisk lavere værdier, oral måling ligger omkring 0,6 grader under rektal, og måling i armhulen er upræcis og bør undgås. Feber er over 38 grader målt rektalt. Notér, hvor du målte.
• Puls: hvilepuls, målt mens borgeren sidder eller ligger roligt. Notér også, om den er regelmæssig.
• Respiration: tæl vejrtrækninger i hvile. Er vejrtrækningen overfladisk, besværet eller rallende, hører det med i meldingen.
• Blodtryk: det systoliske tal er det, TOBS scorer. Mål i ro, med manchet i rigtig størrelse.
• Bevidsthed: sammenlign med borgerens sædvanlige tilstand: er hun agiteret, sløv, svarer hun kun ved tiltale, reagerer hun kun på smerte?

Mål samtidig det, tallene ikke viser: tegn på dehydrering, svimmelhed, forstoppelse, smerter, besværet vejrtrækning, og om borgeren reagerer, som hun plejer.

At melde det videre

Afvigelser meldes til den nærmeste merkompetente, for en assistent som regel en sygeplejerske, og videre til lægen efter algoritmen. Brug ISBAR, så beskeden er komplet og i samme rækkefølge hver gang: Identifikation af dig selv og borgeren, Situationen med værdier og ændringer, Baggrund om borgerens sygehistorie, din Analyse af, hvad du tror problemet er, og Råd om næste skridt. "Vagn har 38,8 rektalt, blodtryk 89 over 52, puls 102, respirationsfrekvens 22, reagerer kun på tiltale" er en melding, der kan handles på. "Vagn er ikke rigtig sig selv" er det ikke, før du har målt.

← Alle emner i Observation og tidlig opsporing