Utilsigtede hændelser med medicin

En utilsigtet hændelse er en hændelse eller fejl, der ikke skyldes borgerens sygdom, og som enten gjorde skade eller kunne have gjort det, men blev afværget eller af andre grunde ikke skete. Med medicin er det typisk en glemt dosis, en dobbelt dosis, medicin til den forkerte borger, et plaster, der ikke blev fjernet, eller en ændring, der aldrig nåede medicinlisten. Rapporteringen findes, for at det samme ikke skal ske for den næste borger.

Hvem skal rapportere

Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere, både hændelser, de selv er involveret i, og hændelser, de observerer eller senere bliver opmærksomme på. Siden 1. juli 2023 er reglerne ens i hele sundhedsvæsenet; før afhang pligten af, hvor man var ansat. Borgere og pårørende kan også rapportere, men for dem er det frivilligt.

Hvad skal rapporteres

• Hændelser, der medførte eller bidrog til alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren.
• Hændelser, der kunne have haft eller ville kunne få alvorlige eller dødelige konsekvenser.
• Andre hændelser, når du vurderer, at de kan bidrage til læring og bedre patientsikkerhed, selv om konsekvensen var lille.

Du behøver ikke være sikker på, hvor alvorligt det var, før du rapporterer. Vurderingen af, hvad andre kan lære af det, er din.

Hvornår og hvor

Rapportér snarest muligt og senest 7 dage efter, at du blev opmærksom på hændelsen. Er fristen undtagelsesvis overskredet, rapporterer du straks, når du opdager det. Rapporten går til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Siden 1. maj 2025 ligger opgaven hos Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut, og du rapporterer på sundk.dk/uth. Hændelser i den kommunale sundhedssektor rapporteres til den kommune, der har driftsansvaret for stedet. Arbejder du på et privat behandlingssted, der udfører kommunale sundhedsydelser, rapporterer du til den kommune, hvor hændelsen skete, uanset aftaleforholdet. Sker hændelsen i en overgang mellem sektorer, fx ved udskrivelse, rapporteres den dér, hvor den skete.

Hvad sker der bagefter

Kommunen modtager, registrerer og analyserer rapporten og sender den videre til Styrelsen for Patientsikkerhed senest 90 dage efter, i anonymiseret form uden navne, adresser eller personnumre på hverken borgere eller personale. Formålet er alene læring. Rapporteringen kan ikke føre til sanktioner mod dig, og oplysninger om, hvem der var involveret, må kun deles med de få, der arbejder med patientsikkerhed dér, hvor du rapporterede.

Det gør du først, når det er sket

• Borgeren først. Er der givet forkert medicin, eller kunne borgeren ikke tage den, kontakter du den, der har ordineret, eller vagtlægen med det samme.
• Skriv afvigelsen i journalen: hvad der skete, hvornår, og hvad du gjorde.
• Fortæl din nærmeste leder, så stedet kan handle med det samme, fx rette medicinlisten eller instruksen.
• Rapportér inden 7 dage, også når du er i tvivl om alvoren.
• Tal åbent om det med kollegerne. En kultur, hvor det er naturligt at spørge og at fortælle om fejl, er den bedste forebyggelse, der findes.

Stedets instruks for medicinhåndtering skal beskrive, hvordan fejl og utilsigtede hændelser håndteres og rapporteres. Kender du ikke jeres fremgangsmåde, så spørg, før det bliver aktuelt.

Læs også: Sikker medicinering og identifikation, Korrekt faglig dokumentation og Ansvar og kompetencegrænser.

← Alle emner i Medicin og delegation